第71回臨床検査技師国試 午後【臨床血液学】全選択肢の正誤理由と覚え方まとめ

正答：5

【問題の考え方】

自動血球計数装置は、測定原理ごとの特徴と限界を理解しているかを問う問題です。各測定項目がどの原理で測定されるかを整理しておきましょう。

【各選択肢の解説（病態・原理）】

• 1．正しい（白血球の分類）
  白血球の5分類（好中球、リンパ球、単球、好酸球、好塩基球）には、細胞にレーザー光を当てて内部構造や大きさを測るフローサイトメトリー法（散乱光法）が用いられます。
• 2．正しい（血小板測定への影響）
  血小板は電気抵抗法（体積の大きさで分ける方法）で測定されることが多いですが、赤血球が細かく砕けた「破砕赤血球」があると、血小板と同じくらいの大きさになってしまうため、機械が血小板と勘違いして偽高値となることがあります。
• 3．正しい（ヘモグロビン測定）
  ヘモグロビン（Hb）は赤血球の中にあります。これを吸光光度法で測定するためには、試薬（SLS液など）を用いて赤血球を溶血させ、中のヘモグロビンを外へ溶かし出す必要があります。
• 4．正しい（赤血球測定への影響）
  血液中の細胞は、赤血球が約500万/μL、白血球が約5,000/μLと、約1000：1の比率です。赤血球を数える際、機械は白血球も一緒に数えてしまいますが、白血球の数は赤血球の1/1000程度なので、結果に与える影響は無視できるほど小さくなります（※極端な白血球増加症の例外を除く）。
• 5．誤り（形態異常の判別）
  病的な状態で出現する芽球や幼若顆粒球、異型リンパ球などの「細胞の顔つき（形態異常）」について、自動血球計数装置は異常細胞を「フラグ（Flag：警告）」として検出することはできますが、最終的な形態判定や確定診断には、臨床検査技師による血液塗抹標本の鏡検が必要です。

さい

機械がフラグを出した場合は、最終確認として血液塗抹標本を鏡検します。これは現在でも血液検査室の基本的な流れです。

正答：2

【問題の考え方】

まずMCVを計算して貧血を「小球性・正球性・大球性」に分類し、その分類から原因を推測する問題です。血液検査室で自動血球計数装置のデータを見たときに、最初に行う臨床的な思考プロセスそのものです。

【計算のステップ（MCVの算出）】

貧血の形態分類を行うため、赤血球1個の「大きさ」を示すMCVを計算します。

MCVの基準値は約80〜100 fLです。計算結果の120 fLは基準値を大きく超えているため、この患者さんの貧血は赤血球が巨大化する「大球性貧血」であると判断できます。

【各選択肢の解説（病態と関連検査）】

「大球性貧血」の原因を探るための検査項目を選択します。

• 1．誤り（鉛）
  鉛中毒は、ヘムの合成を阻害するため、赤血球が小さくなる小球性低色素性貧血を引き起こします。さらに、細胞診の項目でも出題される「好塩基性斑点」がみられるのが特徴です。
• 2．正しい（葉酸）
  葉酸やビタミンB12は、細胞が分裂する際のDNA合成に不可欠なビタミンです。これが欠乏すると、核の分裂は遅れる一方で細胞質は成長を続ける「核と細胞質の非同期」が起こります。そのため細胞分裂が遅れ、赤血球は大きいまま成熟するため大球性貧血となります。大球性貧血（巨赤芽球性貧血）の原因を特定するうえで最も有用な検査です。
• 3．誤り（フェリチン）
  フェリチンは体内の「貯蔵鉄」を反映するマーカーです。低下している場合は鉄欠乏性貧血を疑いますが、鉄が足りない場合は赤血球が作れず小さくなるため小球性低色素性貧血（MCV低下）となります。
• 4．誤り（エリスロポエチン）
  エリスロポエチン（EPO）は腎臓で作られる赤血球増生ホルモンです。これが不足して起こる腎性貧血などは、赤血球の大きさは変わらない正球性正色素性貧血（MCV正常）を示します。
• 5．誤り（セルロプラスミン）
  銅を運搬するタンパク質です。銅欠乏による貧血は稀ですが、生じた場合は小球性〜大球性など様々な形態をとることがあります。第一選択の検査ではありません。

さい

血液検査室の分析装置も、全く同じ計算式でMCVを瞬時に算出して画面に出してくれます。機械が算出した異常値を見て「MCVが高いから、まず葉酸やビタミンB12欠乏を疑おう」と推理するのが臨床検査技師の仕事です。

正答：4

【問題の考え方】

クロスミキシング試験は「凝固因子が不足しているのか、それとも凝固を妨げる抗体（インヒビター）が存在するのか」を見分けるための検査です。まず、正常血漿を混ぜてAPTTが補正されるかどうかを確認します。補正されれば凝固因子欠乏、補正されなければインヒビターを疑います。その後、時間依存性の有無からインヒビターの種類を判断する3ステップで解けます。

【表の読解ステップ】

ステップ1：1対1（5対5）混合の「混和直後」を見る
表の中央、「5対5」の混和直後の結果に注目します。患者血漿（88秒）に正常血漿（26秒）を半分混ぜています。
・結果は「72秒」であり、正常値（26秒）に近づくことなく、大きく延長したままです。
・もし単なる「因子欠乏」であれば、正常血漿から半分補充されるだけでAPTTは明らかに短縮し、グラフは「下に凸」になります。
・今回は回復していないため、補充した正常因子まで邪魔されている「インヒビターパターン（上に凸）」だと判定できます。

ステップ2：「37℃・2時間後」を見る
次に、インヒビターの種類を見分けます。「5対5」の37℃・2時間後の結果は「74秒」であり、直後の72秒とほぼ同じです。
・第Ⅷ因子インヒビター（後天性血友病など）の場合は、時間と温度に依存して邪魔する力が強くなるため、2時間後にはさらに大きく延長します（時間依存性・遅延反応）。
・今回は変化がない（時間依存性がない）ため、混ぜた直後からすぐに邪魔をする即時反応型のインヒビター（ループスアンチコアグラント：LAなど）の存在が強く疑われます。

ステップ3：疾患の特定
「即時型のインヒビター」が存在する代表的な疾患は、選択肢4の抗リン脂質抗体症候群です。

【各選択肢の解説（病態・原理）】

• 1．誤り（血友病B）
  第Ⅸ因子が先天的に不足する疾患です。純粋な「凝固因子欠乏」であるため、正常血漿を混ぜるとAPTTは正常化し、下に凸のパターンになります。
• 2．誤り（von Willebrand病）
  フォン・ヴィルブランド因子の異常により、二次的に第Ⅷ因子も低下する疾患です。これも「凝固因子欠乏」の扱いとなるため、下に凸のパターンになります。
• 3．誤り（ビタミンK欠乏症）
  第Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子が作れなくなる後天性の「凝固因子欠乏」です。下に凸のパターンになります。
• 4．正しい（抗リン脂質抗体症候群）
  自己抗体であるループスアンチコアグラント（LA）が、検査試薬のリン脂質に結合して凝固反応を邪魔します。時間依存性のない即時型のインヒビターパターン（上に凸）を示します。
• 5．誤り（播種性血管内凝固：DIC）
  全身で血栓が多発し、凝固因子が使い果たされてしまう消費性凝固障害であり、クロスミキシング試験では因子欠乏パターン（補正される：下に凸）を示します。

さい

クロスミキシング試験は「足りないだけなら補充で治る」「邪魔するものがいるなら補充しても治らない」というイメージが一番大切です。このイメージを持っておくとグラフの「上に凸・下に凸」も自然と頭に入ってきますよ！

正答：4

【問題の考え方】

臨床検査の基本中の基本である「血清」と「血漿」の違いを問う問題です。両者はどちらも血液の液体成分ですが、「血液が凝固した後の上澄みか、凝固する前の上澄みか」という決定的な違いがあります。凝固のメカニズムと関連付けて成分の違いを整理しておきましょう。

【各選択肢の解説（病態・原理）】

• 1．誤り（含まれる：アルブミン）
  血液の浸透圧を維持したり、様々な物質（ビリルビンや遊離脂肪酸など）を運搬したりする、血液中で最も量の多いタンパク質です。血液凝固には関与せず消費されないため、血清中にも血漿中にも豊富に含まれます。
• 2．誤り（含まれる：γ-グロブリン）
  主に免疫グロブリン（抗体）として働き、体を感染から守る役割を担っています。これも血液凝固には関与しないため、血清中に含まれます。
• 3．誤り（含まれる：ハプトグロビン）
  赤血球が壊れた際に放出される遊離ヘモグロビンと結合し、鉄の損失を防ぐタンパク質です。そのため溶血性貧血で低下します。血液凝固には関与しないため、血清中に含まれます。
• 4．正しい（含まれない：フィブリノゲン）
  フィブリノゲン（第Ⅰ因子）は、血液凝固の中心的な役割を果たすタンパク質です。血液が凝固する際、フィブリノゲンは網目状の「フィブリン」に変化し、血球を絡め取って血餅（血の塊）を作ります。つまり、凝固の過程で「材料」として使い果たされてしまうため、凝固した後の上澄みである「血清」にはフィブリノゲンはほとんど残っていません。
• 5．誤り（含まれる：トランスフェリン）
  体内で鉄イオン（Fe³⁺）を運搬する役割を持つタンパク質です。血液凝固には関与しないため、血清中に含まれます。

さい

血液が固まる（血餅ができる）とき、フィブリノゲンは「糊（のり）」として使われてしまいます。だから残った上澄み（血清）には糊が残っていないんです。

正答：4

【問題の考え方】

この問題は、フローサイトメトリーのCD45/SSC（側方散乱光）プロットの基本的な見方を理解しているかが問われます。縦軸のCD45と横軸のSSCがそれぞれ「細胞のどんな特徴」を表しているのかを組み合わせることで、各細胞集団がプロット上のどの位置に現れるかを特定できます。

【グラフの縦軸と横軸の意味】

縦軸 (Y軸)：CD45（白血球共通抗原）
CD45は白血球の表面にあるマーカーです。発現強度は細胞の系統や成熟度によって異なります。一般に未熟な芽球ではCD45発現は弱く（Dim）、成熟リンパ球や単球では強く（Bright）発現します。顆粒球は中等度（Moderate）です。赤血球系の細胞（赤芽球など）や血小板は白血球ではないため、CD45は陰性（Negative）になります。

横軸 (X軸)：側方散乱光 (SSC)
レーザー光が細胞内の構造に当たって散乱する光の強さを示します。細胞内構造（顆粒や核構造など）の複雑さを反映します。したがって、顆粒の少ないリンパ球や芽球はSSCが低く（左側）、豊富な顆粒を持つ顆粒球はSSCが高く（右側）なります。

【各選択肢の解説（プロット上の位置）】

• 1．誤り（単球）
  CD45強陽性（Bright）で、SSCはリンパ球より少し高い中等度です。リンパ球集団のすぐ右側に位置します。
• 2．誤り（顆粒球）
  CD45は中等度陽性で、顆粒を豊富に持つためSSCが高くなります。グラフの右側へ大きく広がっている集団です。
• 3．誤り（赤芽球）
  赤芽球（赤血球系細胞）はCD45陰性でSSCも低いため、最下部（ベースライン付近）に分布します。
• 4．正しい（骨髄芽球）
  顆粒を持たないためSSCが低く、未熟な細胞であるためCD45の発現は弱陽性（Dim）です。リンパ球の集団よりも少し下にある「黒い円で囲まれた部分（Blast gate：ブラスト領域）」が骨髄芽球の典型的な位置です。白血病細胞はこの領域に集まりやすいため、最初にこの部分をゲーティングして解析を進めます。
• 5．誤り（リンパ球）
  CD45が最も強く発現（強陽性：Bright）し、顆粒を持たないためSSCは低いです。グラフの左上の最も濃い集団です。

さい

白血病の検査では、まずこのCD45/SSCプロットを展開して、リンパ球の下にある「ブラスト領域（Blast gate）」に異常な細胞の集団（腫瘍細胞）がいないかを確認します。これが白血病細胞を見つける第一歩です！

正答：2

【問題の考え方】

この問題は、血液検査データと末梢血塗抹標本の画像所見から、慢性骨髄性白血病（CML）を正しく診断し、その原因となる特異的な染色体異常を選択できるかが問われる総合的な問題です。

【臨床所見と画像所見の解釈】

まず、与えられた情報から病態を推理します。

• 白血球の著増：白血球 199,000/μL と、正常上限をはるかに超える異常な増加を示しています。
• 貧血：赤血球 228万/μL、Hb 8.2g/dL と貧血を認めます。骨髄で白血病細胞が異常増殖し、正常な赤血球造血が圧迫されているためです。
• 血小板は正常：CMLの慢性期では、血小板数は正常または増加することが多いのが特徴です。

次に、末梢血の染色標本（画像）を確認します。

• 弱拡大像（A）：画面全体が多数の白血球で埋め尽くされています。
• 強拡大像（B）：骨髄球・後骨髄球・桿状核球など様々な成熟段階の顆粒球が混在しています。あたかも骨髄を直接見ているような状態です。（※CMLの慢性期では骨髄芽球は10%未満です）。さらに、濃紫色の粗大顆粒を持つ好塩基球の増加も認められます。

これらの「著しい白血球増加」「様々な成熟段階の顆粒球の出現」「好塩基球の増加」は、慢性骨髄性白血病（CML）の慢性期に極めて特徴的な所見です。

さらに、CMLでは好中球アルカリホスファターゼ（NAP）スコアが低値を示すことも、国家試験では非常に重要な鑑別ポイントになります。

【各選択肢の解説（染色体異常と疾患）】

• 1．誤り（t(8;21)）
  急性骨髄性白血病（AML）のM2に特徴的な染色体異常です。RUNX1-RUNX1T1融合遺伝子が形成されます。アウエル小体を認める大型の芽球が増殖します。
• 2．正しい（t(9;22)）
  CMLの95%以上で認められるフィラデルフィア（Ph）染色体です。9番染色体のABL1遺伝子と22番染色体のBCR遺伝子が相互転座を起こし、BCR-ABL1融合遺伝子が作られます。この異常な遺伝子から作られるチロシンキナーゼが「増殖し続けろ」という命令を出し続けるため、CMLを発症します。一部の急性リンパ性白血病（Ph陽性ALL）でも認められます。
• 3．誤り（t(12;21)）
  小児のB細胞性急性リンパ性白血病（B-ALL）で高頻度に見られる染色体異常です。ETV6-RUNX1融合遺伝子が形成されます。予後は比較的良好です。
• 4．誤り（t(15;17)）
  急性前骨髄球性白血病（APL / AML-M3）に特異的な染色体異常です。PML-RARA融合遺伝子が形成されます。ファゴット細胞（アウエル小体の束）が出現し、DICを合併しやすいのが特徴です。
• 5．誤り（inv(16)）
  16番染色体の逆位であり、好酸球増加を伴う急性骨髄単球性白血病（AML-M4Eo）に特徴的です。CBFB-MYH11融合遺伝子が形成されます。

さい

末梢血の塗抹標本を見たときに「あれ、これ骨髄の標本だっけ？」と錯覚するくらい、いろんな成長段階の細胞がワサワサいるのがCMLの典型的なパターンです。

正答：4

【問題の考え方】

提示されたグラフから「血清鉄」と「総鉄結合能（TIBC）」の増減を読み取り、貧血の種類を分類する問題です。特に「鉄欠乏性貧血」と「感染症などの慢性疾患に伴う貧血」の鉄動態の違いは超頻出なので、セットで整理しておきましょう。

【グラフの読解とメカニズム】

まず、グラフが何を示しているかを「電車の座席」に例えて理解します。

• ・灰色の部分（血清鉄：Fe）：血液中に存在する鉄の量。電車の「乗客」です。
• ・白色の部分（不飽和鉄結合能：UIBC）：鉄を運ぶタンパク質（トランスフェリン）のうち、まだ鉄と結合していない部分。電車の「空席」です。
• ・グラフ全体の高さ（総鉄結合能：TIBC）：乗客と空席を足したもの（Fe＋UIBC）。電車の「全座席数」を意味します。

健常人と患者のグラフを比較します。

• ・患者の血清鉄（灰色）は、健常人に比べて著しく低くなっています（乗客が少ない）。
• ・患者のTIBC（グラフ全体の高さ）は、健常人より明らかに高くなっています（全座席数が多い）。
• ・結果として、患者のUIBC（白色の空席）は非常に大きくなっています。

つまり、この患者の血液データは「低血清鉄」かつ「高TIBC」という特徴を示しています。体内の鉄が枯渇すると、体は「少しでも多くの鉄を効率よく捕まえて運びたい！」と危機感を覚え、肝臓でのトランスフェリン（座席）の産生を代償的に増やします。肝臓ではトランスフェリン産生が増加するため、TIBCが上昇します。このパターンは鉄欠乏性貧血の典型的な所見です。

【各選択肢の解説（他疾患との鑑別）】

• 1．誤り（感染症）
  感染や炎症が続くと、体は病原菌に鉄を利用されないように、鉄を貯蔵庫（マクロファージ）の中に隠してしまいます。そのため血清鉄は低下しますが、同時にトランスフェリンの産生も抑制されるため、TIBCも低下します。この病態を「慢性疾患に伴う貧血（ACD）」と呼びます。
• 2．誤り（尿毒症）
  慢性腎不全に伴う貧血（腎性貧血）は主因はエリスロポエチン低下であり、慢性炎症を伴う症例では低Fe・低TIBCを示すことがあります。
• 3．誤り（溶血性貧血）
  赤血球が異常に壊されるため、中に入っていたヘモグロビン由来の鉄が血液中に溢れ出し、血清鉄は上昇することが多いです。TIBCは正常です。
• 4．正しい（鉄欠乏性貧血）
  上記の通り、「血清鉄低下・TIBC上昇」は鉄欠乏性貧血の典型的なパターンです。
• 5．誤り（再生不良性貧血）
  骨髄で造血が低下し鉄が利用されないため、血清鉄・フェリチンは上昇しやすい状態となります。UIBC（空席）はほとんどなくなります。

さい

血液検査のデータを見るとき、血清鉄だけを見ても「本当に鉄が足りないのか」は分かりません。TIBCが上がっていれば「あ、体が必死に鉄を集めようとしているな」と判断できるわけです。

正答：3

【問題の考え方】

真性赤血球増加症（PV）という骨髄増殖性腫瘍に特徴的な検査所見を正しく理解しているかが問われる問題です。PVは赤血球が自律的に（エリスロポエチン非依存性に）増加する疾患ですが、それに伴い白血球や血小板も増加することが多く、様々な検査項目に特徴的な変動が現れます。疾患のメカニズムと関連付けてデータの動きを整理しておきましょう。

【各選択肢の解説（病態・原理）】

• 1．誤り（血清LD / LDH）
  PVでは、骨髄での造血が著しく亢進し、血球のターンオーバー（細胞回転）が増加するため、細胞内酵素であるLDは高値を示します。
• 2．誤り（赤血球数）
  病態の根幹が赤血球の自律的な増加であるため、赤血球数は著しく高値となります。これが診断の出発点となる所見です。
• 3．正しい（NAPスコア）
  NAP（好中球アルカリホスファターゼ）は、成熟好中球に存在する酵素です。その活性を点数化したNAPスコアは、PVを含む多くの骨髄増殖性腫瘍で高値を示します。逆に、慢性骨髄性白血病（CML）では著しい低値を示すため、両者の鑑別に非常に有用な検査です。
• 4．誤り（血清ビタミンB12）
  PVでは、好中球由来のビタミンB12結合蛋白（トランスコバラミンI / ハプトコリン）が増加するため、血清ビタミンB12は高値となります。
• 5．誤り（血清エリスロポエチン：EPO）
  PVでは、骨髄がEPOからの指令とは無関係に赤血球を過剰産生します。その結果、増えすぎた赤血球が体内の酸素運搬を十分に行うため、腎臓は「これ以上赤血球は必要ない」と判断し、EPOの産生を抑制します（ネガティブフィードバック機構）。そのため、血清EPO値は低値となるのが特徴です。これは、EPOが過剰に作られる二次性赤血球増加症との鑑別に極めて重要です。

さい

PVの患者さんは血液がドロドロになるため、脳梗塞や心筋梗塞などの血栓症を起こしやすくなります。治療として、血を抜いてサラサラにする「瀉血（しゃけつ）療法」が行われるのも特徴の一つです。

正答：1

【問題の考え方】

先天性に出血傾向を示す疾患なのか、血栓傾向を示す疾患なのかを判定する問題です。血液の「凝固（血を固める）」と「線溶（固まった血栓を溶かす）」のバランスを理解しているかが問われます。それぞれにアクセルとブレーキが存在するため、どのブレーキが壊れたかを論理的に導き出せるようにしておきましょう。

【各選択肢の解説（病態・原理）】

• 1．正しい（PAI-1欠損症）
  血栓を溶かす線溶のプロセスは、
  「t-PA」 → 「プラスミノゲン」 → 「プラスミン」 → 「フィブリン（血栓）分解」
  という流れで進みます。PAI-1（プラスミノゲンアクチベーターインヒビター1）は、このスタート地点である「t-PA」を止めることで、「線溶系のブレーキ」の役割を担っています。これが生まれつき欠損すると、ブレーキが効かなくなり線溶が止まらず暴走します（線溶亢進）。せっかく作った血栓がすぐに溶かされてしまうため、血が止まりにくく「出血傾向」となります。
• 2．誤り（プロテインS欠損症）
  プロテインSは、プロテインCと共に凝固因子（第Ⅴa因子、第Ⅷa因子）を破壊し、「凝固系のブレーキ（抗凝固）」として働きます。これが欠損すると、血を固める働きが止まらなくなるため「血栓傾向」となります。
• 3．誤り（高ホモシステイン血症）
  アミノ酸の一種であるホモシステインが血中で高値になると、血管内皮細胞を傷つけ、血小板の凝集や凝固系を活性化させてしまいます。その結果、「血栓傾向」（動脈・静脈両方の血栓症リスク）となります。
• 4．誤り（プラスミノゲン欠損症）
  プラスミノゲンは、血栓を溶かす主役である「プラスミン」の前駆体です。つまり「線溶系のアクセル（材料）」です。これが欠損すると血栓を溶かすことができなくなるため、不要な血栓が体に残りやすくなり「血栓傾向」や、創傷治癒の異常（木様結膜炎など）をきたします。
• 5．誤り（アンチトロンビン欠損症）
  アンチトロンビン（AT）は、トロンビンをはじめとする多くの凝固因子の働きを強力に抑え込む「凝固系のメインブレーキ」です。これが欠損すると、凝固系の暴走を止められなくなり、重篤な「血栓傾向」を示します。

さい

血液の中では、血を固める力（凝固）と血を溶かす力（線溶）が常に綱引きをしてバランスを取っています。このシーソーのどちらに傾くかを考えるのが、凝固・線溶疾患を理解する一番の近道です！